様式第1号(第3条関係)
育児休業計画書
　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
職　
氏　名　　　　　　　　　　　
　職員の育児休業等に関する条例第3条第3号の規定に基づき、再度の育児休業又は育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児休業等の計画について下記のとおり提出します。
　なお、記載事項に変更が生じた場合は遅滞なく届け出ます。	
　	1	請求の別	　	
	　	□	　　　育児休業	□	　　　育児短時間勤務		
	2	育児休業の承認の請求に係る子		
	　	子 の 氏 名			
	　	生 年 月 日	年　　 　月　　　　日生		
	3	請求者の計画		
	　	請 求 期 間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで		
	　	再度の請求 予定期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで		
	4  備考	　		
(注)①　育児休業計画書は、育児休業承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出するものとする。
　　②　請求者の育児休業請求期間には、育児休業承認請求書に記載した請求期間を記入する。
　　③　請求者の配偶者の養育予定期間は、請求者の育児休業における育児休業請求期間の満了日の翌日から再度の育児休業請求予定期間の初日の前日までの期間(3月以上の期間に限る。)が記入されることとなる。
　　④　子の出生前に提出する場合は、「1　育児休業の承認の請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
　　⑤　変更の届出の場合は、変更する箇所のみ記入すること。
　　⑥　該当する□には、レ印を記入すること。