様式第3号(第5条関係)

養育状況変更届

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

所　属　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　　　

	
　　次のとおり	育児休業
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ます。	

　1　届出の事由

　　　　□　休業に係る子を養育しなくなった

　　　　　　□　同居しなくなった　　□　負傷・疾病　　□　その他(　　　)

　　　　□　休業に係る子を配偶者が養育できることとなった

　　　　□　休業に係る子が死亡した

　　　　□　休業に係る子と離縁した(養子縁組の取り消しを含む。)

　　　　□　休業に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した

　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　届出の事由が発生した日

　　　　　　　年　　月　　日