様式第5号（第4条関係）

急傾斜地崩壊対策事業分担金分割納付申請書

明日香村長　　　様

受益者団体代表者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

年　　月　　日付　　第　　　号により通知された急傾斜地崩壊対策事業分担金について分割納付を願いたいので、明日香村急傾斜地崩壊対策事業分担金徴収条例施行規則第4条第2項の規定により申請します。

平成　　年　　月　　日

１．事業名
２．分担金の額
３．希望する分割方法　　　
４．申請理由