様式第4号(第5条関係)

保育所退所届

年　　月　　日　　

　明日香村長

保護者　　　　　　　　　　　　　
住所　明日香村大字　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　児童名　　　　　　　　　　　　　　　は、　　　　　　　　　　　　　保育園(所)で　　　　年　　月　　日より保育をお願いしておりましたが、次の理由により退所を申し出いたします。

退所理由	1　　　　　年　　　月　　　日付けで勤務(内職)をやめたため	
	2　転出のため
　　転出予定年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　転出先住所	
	3　その他	
退所希望日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
退所決定日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日