様式第1号(第2条関係)
　	保育所入所申込書	継続
新規	※第　　　　号	
　　　　　　年　　月　　日

　明日香村長　　　　　　　　　　様	保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　番　	

　保育所入所につき次のとおり申し込みますので、所得を調査の上、入所を承諾してください。
入所児童	氏名	生年月日	性別	備考	
	(ふりがな)	年　　月　　日生	男・女	　	
入所を希望する保育所名	第1希望　　　　　　　　　　　　　　　(希望理由)	
	第2希望　　　　　　　　　　　　　　　(希望理由)	
	第3希望　　　　　　　　　　　　　　　(希望理由)	
保育の実施を希望する期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
保育の実施を必要とする理由	両親等：(　　　)、(　　　)
1　昼間家庭外で労働するので保育ができない。
2　昼間子どもと離れて家事以外の仕事をするので育児ができない。
3　妊娠中又は出産後間がないので保育ができない。	4　疾病や障害のため保育ができない。
5　家庭に病人等がいて子どもの保育ができない。
6　居住する家を失いまた破損したことにより、それを復旧するため子どもの保育ができない。
7　その他	
○入所児童の家庭の状況
区分	氏名	入所児童との続柄	生年月日	性別	職業	課税の有無	備考	
						前年度分市町村民税	前年分所得税		
入所児童の世帯員	(ふりがな)	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
生活保護の状況	適用なし　　　　適用あり(　　　　年　　月　　日保護開始)	

※村記載欄	入所申込みの承諾	保育の実施の要否	保育の実施期間	保育の実施基準の番号	
		　要・否
　　(理由)

　　　　　年　　月　　日承諾	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	両親等：(　　)、(　　)	
			入所保育所	　	
			備考	　	
※印の欄には記入する必要がありません。　字は楷書ではっきりと書いてください。

保育実施基準調査書
分類	保護者又は保護者に代わる人の状態について記入	
1	家庭外労働	　	外勤	屋外労働	どこで	何を	何時間くらい	いつから	
		父	　	　	　	　	　	　	
		母	　	　	　	　	　	　	
		祖父	　	　	　	　	　	　	
		祖母	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	
2	家庭内労働	　	自営	内職等	どこで	何を	何時間くらい	いつから	
		父	　	　	　	　	　	　	
		母	　	　	　	　	　	　	
		祖父	　	　	　	　	　	　	
		祖母	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	
3	ない家庭
保護者のい	なぜいないか
いつからか
代わりの人は	　	
4	母親の出産等	出産月日
病名は
障害程度
いつからいつまで	　	
5	病人の看護等	だれが
病名は
何時間位
いつからいつまで	　	
6	家庭の災害	月日
理由
程度	　	
その他	　保護者の代わりをする人がいるか

　どうして保育ができないか等	　	

課税状況調査書
納税義務者
区分
税区分	　	　	　	計	
年度　

市町村民税	　	　	　	　	
年分　

所得税	　	　	　	　	

課税状況については前年度に於いて課税された額についてそれぞれ記入すること。
上記年度の課税状況が判明しない場合はその年度に一番近い年度分を記入し、判明次第更正決定すること。
参考資料添付欄
　(源泉徴収票、確定申告書、その他の証明申告類)

のりしろ

のりしろ	

保育実施の経過	歳児	(　　)　　　歳児	
右の通り決定し例文通り通知してよろしいか	決定年月日	村民税	円	階層区分	12345678	保育実施期間	保育実施の要否
その他の理由	
	・　　・							
						自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日		
	課長	　							
			所得税	円	全半区分	全
1／2
0		　	
							生活保護法適用の有無		
			実施基準の番号	　	国徴収基準額	円	併単		
	補佐	　							
			保育実施	年　月　日	保育料	円	年　　月　　日	開始		
	係員	　								
			実施解除	年　月　日	　	　	年　　月　　日	休廃止	年　月　日調査	
右の通り決定し例文通り通知してよろしいか	決定年月日	村民税	円	階層区分	12345678	保育実施期間	保育実施の要否
その他の理由	
	・　　・							
						自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日		
	課長	　							
			所得税	円	全半区分	全
1／2
0		　	
							生活保護法適用の有無		
			実施基準の番号	　	国徴収基準額	円	併単		
	補佐	　							
			保育実施	年　月　日	保育料	円	年　　月　　日	開始		
	係員	　								
			実施解除	年　月　日	　	　	年　　月　　日	休廃止	年　月　日調査	
右の通り決定し例文通り通知してよろしいか	決定年月日	村民税	円	階層区分	12345678	保育実施期間	保育実施の要否
その他の理由	
	・　　・							
						自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日		
	課長	　							
			所得税	円	全半区分	全
1／2
0		　	
							生活保護法適用の有無		
			実施基準の番号	　	国徴収基準額	円	併単		
	補佐	　							
			保育実施	年　月　日	保育料	円	年　　月　　日	開始		
	係員	　								
			実施解除	年　月　日	　	　	年　　月　　日	休廃止	年　月　日調査	
右の通り決定し例文通り通知してよろしいか	決定年月日	村民税	円	階層区分	12345678	保育実施期間	保育実施の要否
その他の理由	
	・　　・							
						自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日		
	課長	　							
			所得税	円	全半区分	全
1／2
0		　	
							生活保護法適用の有無		
			実施基準の番号	　	国徴収基準額	円	併単		
	補佐	　							
			保育実施	年　月　日	保育料	円	年　　月　　日	開始		
	係員	　								
			実施解除	年　月　日	　	　	年　　月　　日	休廃止	年　月　日調査