様式第5号(第5条関係)

養護受託者認定申出書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　村長　　　　様

住所(電話)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　

　　老人福祉法施行規則第1条の5の規定により養護受託者になりたく申出します。

本人の状況	本籍地	　	
	生年月日健康状態信仰	　	職業
収入(月額)	
	性格略歴	　	　	
家族の状況	氏名	生年月日	職業	収入(月額)	健康状態	信仰	経歴･その他	
	　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷地　　　　㎡(自宅、借家、その他)
建坪　　　　㎡(一戸建、長屋)　(平屋、2階建)
部屋数　　　畳　室　畳　室　畳　室	老人を起居させる部屋の状況	専用・共用
(共用者　　　　　　　)
階　　　　畳
押入有無　洋室、和室	
受託老人に関する希望事項

養護受託を希望する理由

備考