様式第4号(第4条関係)

葬祭委託書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

村長　　　　　　　　　印　　

　　老人福祉法第11条第2項の規定により、下記の者の葬祭を委託します。

記

葬祭を委託する死亡者	氏名	　	
死亡した年月日	年　　　月　　　日