様式第2号(第3条関係)

入所委託書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

村長　　　　　　　　　印　　

　　老人福祉法第11条第1項の規定により、下記の者の入所を委託します。

記

被措置者	住所	　	性別	男女	
	ふりがな氏名	　	生年月日	　年　月　日	
措置の決定事項	　	
措置の開始の年月日	年　　　月　　　日　　	
　(その他参考となる事項)