様式第1号(第2条関係)

措置開始･変更・廃止通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

村長　　　　　　　　　　印　　

　　老人福祉法第11条第1項の規定により下記のとおり措置の開始･変更・廃止の決定をしたので通知します。

記

被措置者	住所	　	性別	男女	
	ふりがな氏名	　	生年月日	　年　月　日	
措置の決定事項	　	
措置の開始･変更･廃止の年月日	年　　　月　　　日　　	
措置委託施設	所在地	　	
	施設名	　	
措置委託養護受託者	住所	　	
	氏名