様式第12号(第12条関係)

保証書
住所	明日香村大字	番地	
氏名	男・女	
生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
上記の者は、印鑑登録申請人本人に相違ないことを保証します。	
年　　月　　日　　	
明日香村長　　　　様	
保証人	住所	番地	登録している印鑑	
			　	
				
	氏名	男・女		
		申請人との続柄(　　　　　)		
	生年月日	年　　　　月　　　　　日	登録番号	
			　	
	　	　		
(注)　保証人は、本村の印鑑の登録を受けている方に限ります。