様式第11号(第12条関係)
印鑑登録証明書交付申請書
明日香村長様	年　　月　　日	
登録者（どなたの証明書が必要ですか。）	
住所	番地	
氏名	　	男・女	　	
			年　　月　　日生	
印鑑登録番号	　	何通必要ですか。
通	
代理人（登録者以外の人は下記に記入願います。）	
住所	□登録者と同じ	
氏名	　	男・女	　	
			年　　月　　日生	
契印	1	2	3	4	5	
6	7	8	手数料	200×
円	
(注)　・印鑑登録証の提示がないときは、証明書は発行できません。
　　　・所定事項に誤りや記載漏れがあったときは、証明書を交付できないことがあります。