様式第8号(第12条関係)
□　印鑑登録証再交付申請書□　印鑑登録廃止届□　印鑑登録証亡失届　　　　　　□　登録印鑑亡失届
　	明日香村長　　　　　様	　	
　	年　　月　　日	　	
　	登録者	住所	明日香村大字	番地	　	
		フリガナ	　	登録番号		
		氏名	男・女	　		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　		
	申請(届出)	□紛失　　□盗難　　□登録番号の確認ができない。		
	理由	□汚染・き損　　□使用廃止　　□その他(　　　　)		
　	上記のとおり	□印鑑登録証再交付	を申請(届け出)します。	　	
		□印鑑登録廃止			
		□印鑑登録証亡失			
		□登録印鑑亡失			
　	申請人	□本人	氏名	印　　	　	
		□代理人	住所	　		
			氏名	印　　		
　	　	　	
(注)　1　太線の枠の中だけ記入してください。
　　　2　印鑑登録証を添えて(亡失の場合を除く。)申請(届け出)してください。
　　　3　代理人により印鑑登録廃止届、印鑑登録証の亡失届又は登録印鑑亡失届又は再交付申請するときは、委任の旨を証する書面が必要です。印鑑登録廃止届、印鑑登録証の亡失届又は登録印鑑亡失届により印鑑の登録が抹消されます。	
登録番号	　	受付	照合	入力	
		　	　	　	
登録証交付年月日	　				
(備考)	抽出	見出し	交付