様式第7号(第12条関係)

受領書
年　　月　　日　　
　　明日香村長　　　　様

　	　	　	　	　	　	　	号の印鑑登録証を、受領いたしました。	

　受領者

あなたの

□本人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
□代理人　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　男・女
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

電話番号(　　　　　　　)
	登録印