様式第5号(第12条関係)
印鑑登録原票
印影	氏名	　	
　	　	　			
			生年月日	　	性別	　	
			住所	　	
　			

　	印鑑番号	　	登録年月日	　	　	

　　　　　　　　　　　　　個人番号