様式第4号(第12条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奈良県高市郡明日香村長　　　　　　　　　　　

　照会書　

　本日(代理人　　　　　　　　　　)印鑑登録申請をされましたが、確認のため照会します。
　この申請があなたの意思によるものであれば下記回答書に署名し、及び押印してご持参ください。回答書と引き換えに印鑑登録証をお渡しいたします。この照会書を送付した日から、　　年　　月　　日を経過しても回答のない場合は、登録申請がなかったものとして本申請の受理を取り消します。なお、本書による回答書を代理人が持参される時は代理権授与通知書を添えて下さい。

注意　1　回答書の郵送は、受付けることができません。
　　　2　照会書と回答書は切離さないでください。
◎持って来るもの
1　回答書　　2　登録する印鑑　　3　代理人の印鑑　　4　代理権授与通知書
5　代理人の本人確認ができるもの(運転免許証、健康保険証など)
　	

　回答書　

　右の印鑑について、私の意思によって、印鑑登録の申請をしたことに相違ありません。

　　年　　月　　日

　　明日香村長　　　　様

住所　明日香村大字　　　　　　　　　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)

　　年　　月　　日生	登録する印鑑