様式第3号(第12条関係)

同意書
住所	明日香村大字	番地　	
氏名	　	生年月日	
		　　年　　月　　日	
上記の者の印鑑登録をすることに同意します。
　　　　年　　月　　日
明日香村長　　　　様
　　　　□　法定代理人(父又は母)　□　保佐人	
同意人	住所	番地　　　	
	氏名	印	生年月日	
			　　年　　月　　日	
(注)　〇同意人は登録印鑑を押印してください。同意人の住所が本村にないときは、住所地の印鑑登録証明書を添えてください。
　　　〇本村の戸籍により確認することができないときは、戸籍謄本その他の同意人が被同意人の法定代理人又は保佐人であることを証する書面を添えてください。