様式第1号(第12条関係)
印鑑登録申請書
　	明日香村長殿	　	
　	年　　月　　日	　	
　	登録しようとする印鑑	明日香村大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	　	
				
	　			
		フリガナ	　	男・女		
		氏名	　			
		生年月日	　　年　　月　　日　　		
　	上記のとおり印鑑の登録を申請します。	　	
　	申請人	□本人	氏名	印　　	　	
		□代理人	住所	　		
			氏名	印　　		
　	　	　	
(注)　1　太線枠の中だけ記入してください。
　　　2　代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　　　3　この申請書により郵便で本人に照会し、確認の上、登録することになります。
　　　4　即日に登録を完了するには、本人であることを証明する文書(官公署が発行した免許証、許可証等で、本人の写真に、浮き出しプレスによる証印のあるもの又は特殊加工してあるもの、外国人登録証明書など)が必要です。	
照会年月日	・　　　　・	受付	即登	照会	印影	
回答期限	・　　　　・	　	　	　	　	
登録年月日	・　　　　・					
登録番号	　	回答受付	回答	確認	交付	
発送番号	(備　考)