様式第10号(第15条、第16条関係)

子ども・子育て支援支給認定証(変更・再交付)申請書

　　　　(宛先)明日香村長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

保護者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

子ども　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　・変更のある場合
　　　　　　変更のある事項(いずれかに○をつけてください)
　　　　　　　　　　住所　・　保護者の氏名　・　子どもの氏名　・その他(　　　　　)
　　　　　　変更内容
　　　　　　　　　　変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　変更後　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　・再交付の場合
　　　　　　再交付の理由(いずれかに○をつけてください)
　　　　　　　　　　紛失　・　破損　・　汚損　・　その他(　　　　　)

　　　　※紛失による再交付以外の場合は認定証の添付をお願いします。